Warning: mysql_connect() [function.mysql-connect]: Access denied for user 'alkahfi'@'localhost' (using password: YES) in /home/alkahfi/public_html/psb/form_input_biodata_captha.php on line 4

Warning: mysql_select_db() [function.mysql-select-db]: Access denied for user 'root'@'localhost' (using password: NO) in /home/alkahfi/public_html/psb/form_input_biodata_captha.php on line 5

Warning: mysql_select_db() [function.mysql-select-db]: A link to the server could not be established in /home/alkahfi/public_html/psb/form_input_biodata_captha.php on line 5
*Diisi dengan huruf besar semua kecuali email.

FORMULIR ISIAN BIODATA CALON SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2013-2014

A. DATA CALON SANTRI
No Pendaftaran: No Tes Didapat Pada Saat Melakukan Registrasi di Sekretariat PSB Pesantren Terpadu Al Kahfi
Jenjang:
Nama Lengkap:
Nama Panggilan:
Jenis Kelamin:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan:
Anak Ke:
Jumlah Saudara Kandung:
Ada Kakak di Al Kahfi: *jika ada, tuliskan nama dan kelasnya
Ada Adik di Al Kahfi: **jika ada, tuliskan nama dan kelasnya
Golongan Darah:
Sekolah Asal:
Alamat Sekolah Asal:
B. DATA AYAH
Nama Ayah:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan:
No HP:
Email:
C. DATA IBU
Nama Ibu:
Tempat Lahir:
Tanggal Lahir:
Kewarganegaraan:
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan:
No HP:
Email:
D. ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten/Kota:
Provinsi:
Kode Pos:
No Telp. Rumah:
(Masukkan 6 kode diatas)